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※病院内や介助中など、電話に出られない場合があります。留守番電話にお名前・電話番号を録音くださいますと折り返しお電話を差し上げます。お手数かと思いますがよろしくお願いいたします。

●お名前　●お電話番号　●ご利用日　●出発時間　●出発場所　●目的地　
●お付き添いの方の人数　●車椅子、リクライニング車椅子、ストレッチャーの希望　
●身体の状況での特記事項　 をお知らせください。

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予約受付ファックス番号

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●お名前　●フリガナ　●お電話番号　●ファックス番号　●ご利用日　●出発時間　●出発場所　
●目的地　●お付き添いの方の人数　●車椅子、リクライニング車椅子、ストレッチャーの希望　
●身体の状況での特記事項　 をお知らせください。
※予約確定のお返事は、ファックスでお知らせします。必ずファックス番号を明記してください。
　電話での連絡をご希望される場合は、その旨をお書きくださいませ。
　見積もり希望の場合は「見積もり希望」と書いてください。

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下記のフォームから、ご予約していただけます。ご入力後は「確認する」ボタンを押してください。
※見積もりを希望される場合は、特記事項欄に「見積もり希望」と書いてください。

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